Erfassungsblatt für
Ihre Reisedaten

Lieber Apotheken-Kunde,

bitte tragen Sie hier die Daten Ihrer Reise ein, wir
erstellen den Impfplan und Sie können ihn am
übernächsten Tag bei uns abholen. Wenn wir
Ihre e-mail-Adresse kennen, benachrichtigen
wir Sie, sobald der Plan fertig ist.

Vorname/Name   Straße  
PLZ/Ort   Tel. (für Rückfragen)  
e-mail   Geburtsdatum  
Gewicht   Abreisetermin  
Aufenthalt (Tage)   Reiseziel(e) genaue Route  

Art der Reise (Hygienebedingungen)
 Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen

Möchten Sie ...
daß wir Ihnen die Medikamente reservieren? Impfplan kurz ausführlich sehr ausführlich Impfplan gegen Rechnung per Post
Informationen zur Zeitverschiebung Grenzübertritts-Bescheinigung f. Reise-Apotheke einen Impfausweis für die Impfungen

Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
 wuenschen_sie_ratschlaege
nur kurzen Überblick ausführlich mit Medikamentenvorschlägen ausführlich mit Zusatzinformation
homöopathische Reise-Apotheke Rucksack-Reiseapotheke wie reagieren auf die häufigsten Urlaubserkrankungen?

Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:
Impfung  Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung
Diphtherie
Cholera (parenteral/oral)
Hepatitis A (Aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus (oral/parenteral)
Tetanus
weitere Impfung(en)

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Sind Sie/haben Sie
Asthma Augenleiden Venen-krank
geschwächt Diabetes Allergiker
Schilddrüsen-krank psychisch krank nierenkrank
magenkrank Herz-Kreislauf-krank chronisch krank
schwerkrank leberkrank
früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?

Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien Beta-Blocker Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate Immunsupressiva Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?

Kreuzen Sie bitte außerdem an
Schwangerschaft: nein ja beabsichtigt
nehme Säugling mit bin auf Reise im Heil / Pflegeberuf bin Kontaktlinsenträger
Rötelnimpfung gerade erhalten lenke im Urlaub ein Fahrzeug gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte Safari werde im Urlaub mit Flaschen tauchen bin Vielreisender

Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden ...
...Themen?
Ernährungstips Sporturlaub Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene Schwimmen und Baden Familien mit kleinen Kindern
Schlangen Sonnenschutz Taucher-Urlaub
Seniorenreisen Flöhe, Läuse, Wanzen Insektenschutz
Trekkingreisen Flugtauglichkeit Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung Bergsteigen Schiffsurlaub
Diabetiker Zeitverschiebung

...Erkrankungen?
Durchfall-Erkrankungen Cholera Tollwut
Malaria-Prophylaxe Pest Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit AIDS-Vorsorge Dengue-Fieber
Bilharziose Kala Azar Hepatitis A
Japan-Encephalitis Schlafkrankheit Fleckfieber