Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen können sich von Zuzahlungen befreien lassen, wenn sie im Laufe des Jahres mehr als 2% ihres Bruttoeinkommens an Zuzahlungen geleistet haben. Für Patienten mit einer schwerwiegenden, chronischen Krankheit liegt diese Belastungsobergrenze bei nur 1%.
Es ist daher wichtig, wie eine "schwerwiegende chronische Krankheit" definiert wird.
Zur Klarstellung wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss am 22. Januar 2004 die "Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des §62 SGB V" beschlossen.
Die Feststellung, dass Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne der Richtlinie leiden, wird durch die Krankenkasse getroffen.
Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung, Nachweis durch ärztliche Bescheinigung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
- Pflegestufe 2 oder 3 (Nachweis durch amtlichen Bescheid)
- Behinderungsgrad von mindestens 60% nach §30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach §56 Abs. 2 SGB V, die durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss (Nachweis durch amtlichen Bescheid)
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutsiche Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebenbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist (Nachweis durch ärztliche Bescheinigung)